MODULO C PERSONALE SCOLASTICO

AUTODICHIARAZIONE INFORMATIVA

COMUNICAZIONE MESSA IN QUARANTENA

IL SOTTOSCRITTO

COGNOME *

DICHIARA

NOME *

IN QUALITA' DI *

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 C.P.)

Di essere messo in quarantena

DAL GIORNO * indicare giorno, mese, anno

fino al giorno * indicare giorno, mese, anno

compresi a causa di un contatto stretto (fuori dalla scuola) risultato positivo. Il sottoscritto è consapevole che per riprendere il servizio dovrà produrre un certificato di riammissione a scuola.

IL SOTTOSCRITTO INOLTRE DICHIARA che ha accusato i primi sintomi riconducibili al COVID il giorno

* indicare giorno, mese, anno

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di tutte le altre persone presenti all’interno di questa struttura; pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di contenimento e gestione dell’emergenza da COVID-19 e dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

DATA *

COGNOME E NOME DEL DICHIARANTE *

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