MODULO G CONSENSO INFORMATO PREVENTIVO PER L’EFFETTUAZIONE DEL TEST DI SCREENING PER SARS-CoV-2 A

MODULO G CONSENSO AL TAMPONE A SCUOLA

Il sottoscritto

IN QUALITA' DI *

COGNOME *

NOME *

SEZIONE *

COGNOME ALUNNO *

NOME ALUNNO *

CLASSE *

SELEZIONARE *

Accetta che il personale sanitario dell’Azienda ULSS sottoponga se stesso se studente maggiorenne o il proprio figlio/a minorenne al test di screening per la ricerca di SARS-CoV-2 a mezzo tampone per screening SARS-Cov 2 presso la struttura scolastica frequentata.

Il sottoscritto dichiara inoltre che se non dà il proprio consenso per l’effettuazione del tampone a scuola, dovrà recarsi presso una struttura di rilevazione dell’ULSS 3 che sarà indicata e che tutta la classe non potrà riprendere le lezioni se non dopo esito negativo del tampone di TUTTA LA CLASSE.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di tutte le altre persone presenti all’interno di questa struttura; pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di contenimento e gestione dell’emergenza da COVID-19 e dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

DATA *

COGNOME E NOME DEL DICHIARANTE *

Il modulo deve essere compilato solo dai genitori o da studenti maggiorenni. L’istituto procederà quotidianamente a verifiche a campione.

i campi contrassegnati con * sono obbligatori

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