MODULO D AUTODICHIARAZIONE ASSENZA PER MALATTIA DIVERSA DA COVID-19

IL SOTTOSCRITTO

COGNOME *

NOME *

IN QUALITA' DI *

COGNOME DELLO STUDENTE *

NOME DELLO STUDENTE *

CLASSE *

SEZIONE *

indicare giorno, mese ed anno * che il proprio figlio o se stesso (studente maggiorenne) è rimasto assente per numero di giorni

dal * indicare giorno, mese e anno

al * indicare giorno, mese e anno

Che ha provveduto a contattare il proprio medico o pediatra di libera scelta

* DOTT.

il quale ha accertato che lo studente non ha presentato nessuno dei sintomi potenzialmente sospetti per COVID-19 e che quindi può essere riammesso a scuola senza pericolo per la comunità;

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di tutte le altre persone presenti all’interno di questa struttura; pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di contenimento e gestione dell’emergenza da COVID-19 e dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

DATA *

COGNOME E NOME DEL DICHIARANTE *

Il modulo deve essere compilato solo dai genitori o da studenti maggiorenni. L’istituto procederà quotidianamente a verifiche a campione.

i campi contrassegnati con * sono obbligatori

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