MODULO B Monitoraggio dei sintomi in caso di malessere

Monitoraggio dei sintomi in caso di malessere simil covid

Da inviare alla scuola nel momento in cui si avessero sintomi riconducibili al covid

IL SOTTOSCRITTO

COGNOME *

NOME *

in qualità di *

COGNOME ALUNNO *

NOME ALUNNO *

CLASSE *

SEZIONE *

NELLA SEDE DI

* SELEZIONARE SEDE

DICHIARA DI AVER AVUTO

A PARTIRE DAL * indicare giorno, mese, anno

Raffreddore importante (starnutazioni, rinorrea, ostruzione nasale) *

Febbre (oltre 37,5) *

Alterazione o perdita del Gusto *

Alterazione o perdita dell’Olfatto *

Mal di gola (faringodinia) *

Tosse secca stizzosa o produttiva con catarro *

Importante Malessere Generale (dolori muscolari generalizzato) *

Diarrea Dissenteria *

Congiuntivite (esclusa oculorinite allergica stagionale) *

DICHIARA INOLTRE

* selezionare ciò che interessa

DICHIARA INOLTRE DI AVER CONTATTATO IL PROPRIO MEDICO.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di tutte le altre persone presenti all’interno di questa struttura; pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di contenimento e gestione dell’emergenza da COVID-19 e dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

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